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各種申請様式

後期高齢者医療 各種申請書
事業課・資格管理 : 2018/09/04



後期高齢者医療制度の手続きで必要になります主な申請書を掲載していますので、ダウンロードしてご使用ください。
 
各種申請や届出などの受付窓口は、各市町村の後期高齢者医療担当窓口になります。
申請書等への記入方法や、別途ご準備いただく書類等については、市町村の後期高齢者医療担当窓口か、高知県後期高齢者医療広域連合までお問合せください。
 
PDFファイル 再交付申請書
 (被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、
  特定疾病療養受療証などの再交付)
PDFファイル 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(非課税世帯(区分(1)・(2))の方)
PDFファイル 限度額適用認定申請書
(現役並み所得世帯(現役並み(1)・(2))の方)
PDFファイル 送付先申出書
PDFファイル 特定疾病認定申請書
PDFファイル 療養費支給申請書
PDFファイル 食事(生活)療養差額支給申請書
PDFファイル 葬祭費支給申請書
PDFファイル 高額療養費支給申請書
PDFファイル 委任状
往療内訳書(参考様式) 往療内訳書(参考様式)
第三者求償様式一式・人身事故証明書入手不能理由書 第三者求償様式一式・人身事故証明書入手不能理由書
 
※往療内訳書(参考様式)と第三者求償様式一式等につきましては、お手続きについての説明を掲載したページが開きますので、そのページに掲載しています様式をダウンロードして、お使いください。


お問い合わせ
高知県後期高齢者医療広域連合
〒780-0870 高知県高知市本町4丁目1番32号 こうち勤労センター4階
Tel:088-821-4525(代表)  Fax:088-821-4518

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